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[概 述]易百中医http://www.tcm888.com
一、 定义：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。
二、病机概要：火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外。易百中医http://www.tcm888.com
三、历史源流：《内经》对血的生理及病理有较深入的认识。如《灵枢·决气篇》“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。《素问·五脏生成篇》：“诸血者，皆属于心”又曰“人卧血归于肝”，又曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。《灵枢·百病怒生》：“卒然多饮食则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤，阳络伤则血外溢，血内溢则后血”。另外，《内经》有关篇章对血溢，血泄、衄血、咳血、呕血、溺血，溲血，便血等病证作了论述。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《诸病源候沦·血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。《备急干金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，如犀角地黄汤即首载于该书。《济生方·失血沦治》认为导致失血原因有多种，“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，而在血证的病机方面，则强调因于热者多。《素问玄机原病式·热类》亦认为失血主要由热盛所致。《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法即宜行血不宜止血、宜补肝不宜伐肝、宜降气不宜降火，强调了行血、补肝，降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书·血证》将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《血证沦》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机，辨证论治均有许多精辟论述，所提出的止血、消瘀、宁血，补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。
四、范围：易百中医http://www.tcm888.com
1．血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病证，均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄，咳血、吐血，便血、尿血、紫斑等。
2．西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
一、病因
1.感受外邪：易百中医http://www.tcm888.com
风、热，燥邪 → 损伤上部脉络 → 衄血、咳血、吐血。
热邪或湿热 → 损伤下部脉络 → 尿血、便血。
2.情志过极：
情志不遂，恼怒过度 →肝郁化火，肝火上逆犯肺或横逆犯胃 →衄血、咳血或吐血。
3.饮食不节：
饮酒过多，过食辛辣厚味 →滋生湿热 →热伤脉络 →衄血，吐血、便血。
酒食不节 →损伤脾胃 →脾胃虚衰，血失统摄 →吐血、便血。
4.劳欲体虚：易百中医http://www.tcm888.com
神劳、体劳、房劳过度或久病体虚 →心、脾、肾气阴亏损。
损伤于气 →气虚不能摄血 →血液外溢 →衄血，吐血、便血，紫斑。
损伤于阴 →阴虚火旺 →迫血妄行 →衄血、尿血、紫斑。
5.久病之后：易百中医http://www.tcm888.com
久病 →阴精伤耗 →阴虚火旺 →迫血妄行 →出血。
久病 →正气亏损 →气虚不摄 →血溢脉外 →出血。
久病 →人络 →血脉瘀阻，血行不畅 →血不循经 →出血。
二、病机易百中医http://www.tcm888.com
血证的原因有外感、内伤两个方面，当内外各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。正如《三因极一病证方论·失血叙论》说：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七惰所郁，自然顺适。万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有 吐、衄.便，利、汗、痰诸证生焉。”《景岳全书·血证》曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”。在火热之中，又有实火及虚火之分，外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火，而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚，和气损及阳，阳气亦虚之别。此外，出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行，使出血反复难止。
总之，尽管血证的病因病机复杂，病变脏腑、出血部位各异，但各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。
三、病位易百中医http://www.tcm888.com
1.鼻衄：鼻道，与肺、肝、脾胃关系密切。
2.齿衄：牙齿，主要与胃肠、肾的病变有关。
3.咳血：肺系，与肝关系密切。
4.吐血：胃，与肝关系密切。
5.便血：胃肠，与脾关系密切。
6.尿血：肾、膀胱。
7.紫斑：肌肤，与脾有关。
四、病理性质
有虚实两端。易百中医http://www.tcm888.com
初病多实——火热迫血所致者——实证。
久病多虚——阴虚火旺，气虚不摄，甚至阳气虚衰——虚证。
五、病理演变
实证和虚证在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。
①实证 → 虚证
火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后 →阴血亏损，虚火内生。
因出血过多，血去气伤 →气虚阳衰，不能摄血。
②离经之血留滞体内形成瘀血，可致出血不止。
出血之后，离经之血 →留积体内，蓄结而为瘀血 →妨碍新血的生长及气血的正常运行 →出血反复难止。
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【 诊查要点】
一、诊断依据
血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血是一个常见的重要主症，辨治的中心，患者及家属一般均对此高度重视，快速求医诊疗。
1.鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。
2.齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。
3.咳血：血由肺，气道而来，经咳嗽而出， 或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。
4.吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适，头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛，胁痛、黄疽、症积等病史。易百中医http://www.tcm888.com
5.便血： 大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。
6.尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。
7.紫斑： 肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不退色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。
二、相关检查易百中医http://www.tcm888.com
对每一位血证患者应将红细胞、血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板计数作为必须进行的检查，在此基础上根据各种血证的不同情况进行相应的检查。必要时尚需进行骨髓穿刺，以协助诊断。
1.咳血：实验室检查，如血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞，以及胸部x线检查，支气管镜检或造影、胸部CT等，有助于进一步明确咳血的病因。
2.吐血：纤维胃镜，上消化道钡餐造影、B型超声波、胃液分析等检查可进一步明确引起吐血的病因。
3.便血：呕吐物及大便潜血试验，大便常规检查，直肠指检，直肠乙状结肠镜检查等助于进一步明确便血的病因。
4.尿血：小便常规为尿血时必须进行的检查，另可根据情况进一步作尿液细菌学检查，泌尿系x线检查，膀胱镜检查等。
5.紫斑：血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，出凝血时间，血管收缩时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性试验等为常需进行的检查，有助于明确出血的病因，帮助诊断。
